Malnütrisyon
Malnutrisyon, büyüme ve gelişme için gerekli olan bir ya da daha fazla besin öğesinin vücut dengesini bozacak şekilde yetersiz veya dengesiz alınması durumunda ortaya çıkan klinik ve izlenmesi gereken bir durumdur.
Protein enerji malnütrisyonu (PEM), Dünya Sağlık Örgütünün tanımına göre, ? her birinin besideki eksiklik derecesi değişebilmekle birlikte, gerek proteinden gerekse enerjiden fakir bir beslenme biçimi sonucu oluşan, en fazla süt çocukları ve küçük çocuklarda rastlanan, sık olarak enfeksiyonlarında eşlik ettiği bir patolojik sendromlar grubudur.
Protein enerji malnütrisyonu gelişmekte olan ülkelerin en yaygın sağlık sorunlarından biridir ve daha çok 6 ay ile 5 yaş arasındaki çocukları etkilemektedir.dünya sağlık örgütünün raporlarına göre halen dünyada 300-500 milyon kişi yeterli besin alamamakta, 1.5 milyar insan da dengeli beslenmekten yoksundur.
Sosyo ekonomik düzeyi düşük ve eğitim hizmetlerinden yararlanamayan toplumlarda, pahalı oldukları için proteinden zengin gıdaların tüketimi azalmaktadır. Bu koşullarda temiz içme suyu bile sağlanamadığından, başta bağırsak enfeksiyonları olmak üzere bulaşıcı hastalıkların sıklığı artmaktadır. Bu da beslenme bozukluğunun ağırlaşmasına neden olmaktadır.
Ağır pem formları çocukluk yaş grubunda % 2-3 oranında görülebilir.
Toplumumuzun sosyoekonomik düzeyi düşük bölümünü etkileyen yetersiz ve dengesiz beslenme halen ülkemiz için önemini etkilemektedir. Türkiye de beş yaş altı çocukların %10? unda malnütrisyon geliştiği bildirilmektedir. Yapılan diğer bir araştırmada ise güney doğu anadolu bölgesinde çocukların % 30?unda malnütrisyon geliştiği, ayrıca bu çocuklarda % 3 oranında ağır tip malnütrisyon olduğu saptanmıştır.
Dünyada her yıl milyonlarca çocuk malnütrisyon enfeksiyon kısır döngüsü nedeni ile ölmektedir. Bu nedenle beslenme bozukluklarının önlenmesi ile morbidite oranları belirgin olarak azaltılabilir.
MALNÜTRİSYONUN NEDENLERİ
Enerji ve besin öğelerinin yeterince tüketilmemesi
Gelir azlığı
Elzem besinlerin pahalı olması
Çocuklara verilecek besinler konusunda bilgisizlik
Çevre sağlığı koşullarının yetersizliği
Enfeksiyonların yaygınlığı
Tekrarlayan enfeksiyonlar(besin tüketimi, sindirim ve emilim azalır, kayıplar artar)
Beslenme ile ilgili sosyo kültürel etmenler
Emzirme süresi
Ek besinlere erken/ geç başlama
Ne zaman hangi besinlerin verileceğinin bilinmemesi
İnançlar ve alışkanlıklar
Doğuştan veya sonrada gelişen hastalıklar
Malabsorbsiyon
O2 kullanımında yetersizlikler( doğumsal kalp hastalığı)
Metabolızma bozukluğu hastalıkları
RİSK FAKTÖRLERİ
1. TEMEL NEDENLER
Besin öğelerinin nitelik ya da nicelik olarak yetersizliği
Kusma ve ishaller
Enfeksiyon ve parasitozlar
Düşük sosyoekonomik düzey
2. HAZIRLAYICI NEDENLER
Preterm doğum, düşük doğum ağırlığı, doğum travması
Sindirim sisteminin yapısal bozuklukları( örneğin; damak, dudak yarığı)
Kalp, dolaşım, böbrek, sinir sisteminin kronik hastalıkları, mental retardasyon
Metabolik ve endokrin hastalıklar( örneğin diyabet)
Diğer hastalıklar( örneğin; çölyak, KF, malign hastalıklar)
PEM? İN ETİYOLOJİSİ
Malnütrisyonun oluşumunda rolü olan etmenler
Beslenme konusunda yanlış bilgi ve alışkanlıklar,
Kusma ve ishaller
Çocuğun cinsiyeti
Aile tipi
Ailedeki kişi sayısı
Anne ve babanın eğitim durumu
Anne yaşı
Annenin doğum aralığı
Yaşayan kardeş sayısı
Ölen kardeş sayısı
Çocuğun istenmemesi
Enfeksiyon hastalıklar
PEM? İN(protein-enerji malnutrisyonu) SINIFLANDIRILMASI
Tanı; vücut ağırlığı, antropometrik ölçüler ve aralarındaki ilişkiler malnütrisyon tanısına yardımcıdır.PEM, dğişik otoritelere ve ölçütlere göre farklı şekillerde sınıflandırılır.
Hafif PEM
Orta PEM
Ağır PEM
Marasmus
Kwashiorkor
Marasmik kwashiorkor
Gomez? in PEM sınıflandırması
Vücut ağırlığı ölçülerine dayanan ve oldukça sık kullanılan bir sınıflamadır. Ölçülen ağırlık aynı yaştaki beslenmesi iyi, sağlıklı bir çocuğun ki ile karşılaştırılır.
Yaşa göre ağırlık(%)= Çocuğun ağırlığı / Aynı yaştaki sağlıklı bir çocuğun ağırlığı X 100
Gomez sınıflamasına göre malnütrisyon düzeyleri
%90 - %100 : Beslenme durumu normal
%75 - %89 : 1. derece (hafif) malnütrisyon
%60 - %74 : 2. derece (orta malnütrisyon
< %60 : 3. derece (ağır) malnütrisyon
Gomez? in Welcome adaptasyonu(1972)
Klinik bulgularda ödem esas alınmıştır ve 2 kategori vardır.
Gomez? in Welcome adaptasyonu
Ödem yok yaşa göre ağırlık ödem var
Düşük kilolu, zayıf 60 ? 80 kwashiorkor
Marasmus < 60 marasmik ? kwashiorkor
Waterlaw sınıflandırması
Bu sınıflandırmada yaşa göre boy ve boya göre ağırlık ölçütleri esas alınmıştır.
Yaşa göre boy(%) = Çocuğun boyu/aynı yaştaki sağlıklı çocuğun boyu x 100
Boya göre ağırlık(%) = Çocuğun ağırlığ/ Aynı yaş. sağ. çocuğun ağırlığı x 100
Waterlaw sınıflaması ( 1976 )
Boya göre ağırlık derece yaşa göre boy
% 90 ve üstü 0(normal) % 95 ve üstü
% 80 ? 89.9 1(hafif) % 90 ? 94.9
%70 ? 79.9 2(orta) % 85 ?85.9
%70 altı 3(ciddi) % 85 altı
WHO sınıflaması (1986)
Yaşa göre ağırlık (%) durum
<70 Ağır PEM
70 - 80 Orta
80 ?90 Hafif
90 ? 110 Normal
110 ? 120 İyi beslenmiş
120 ve üstü Şişman, uzun
PEM? DE METABOLİK VE DOKU DEĞİŞİKLİKLERİ
Protein metabolizmasındaki değişikler
Lipid metabolizmasındaki dğişiklikler
Karbonhidrat metabolizmasındaki değişikler
Elektrolit metabolizmasındaki dğişikler
Su metabolizmasındaki değişikler
Pankreas değişiklikleri
Hormonal değişikler
Gastrointestinal değişikler
Üriner sistem değişiklikleri
Bağışıklık sistemi dğişiklikleri
Merkezi sistem değişiklikleri
PEM? DE KLİNİK BULGULAR
Marasmus
Kalori eksikliği ön plandadır. Ağırlık, yaşa göre ağırlık eğrilerinde ? 2 SD? nın altındadır ve belirgin zayıflık bulguları vardır.
Marasmik hastalarda protein alımındaki yetersizliğe göre enerji alımındaki yetersizlik ön plandadır.
Deri altı yağ dokusunda belirgin azalma, vücut ısısında ve bazal metabolik hızda düşüklük, kas atrofisi, hipotoni beklenir. Karın şiş veya düzleşmiş olabilir.Yüz görünümü normal olabilir, ancak omuz, kol, kalça ve bacak kasları atrafiktir. Kostalar belirgindir. Kalçalar, göğüs ve karınla karşılaştırıldığında daha büyüktür. Kalça yağ dokusu kaybolduğu için kalça ve baldırlarda çok sayıda deri kalıntısı görülür.
Kwashiorkor
Protein eksikliğinin enerji eksikliğinden daha ağır olduğu durumda gelişir. Hastada ödem, latarji, apati, saçlarda seyrelme, depigmentasyon, iştahsızlık, kusma, diyare ve koma ile ölüme kadar varabilen değişiklikler beklenir.
Marasmik kwashiorkor
Marasmuslu çocukta değişik derecede ödemin olması ile karakterizedir ve ciddi PEM? in en yaygın bulunan tipidir. Marasmus ve kwashiorkorun bulguları bir arada görülür. Yaşa göre ağırlık ölçülerine göre vücut ağırlığı sdandardın %60? ın altında iken ödemde vardır.
PEM? de ortak klinik bulgular şunlardır:
· Ağırlık azalması
· Boy uzamasında duraklama
bunlardan yalnızca ağırlık tek başına azalmışsa akut malnütrisyon, eğer boy da ağırlık ile birlikte azalma göstermiş ise kronik malnütrisyon sözkonusudur.
Hipotermi
İnce tremor
Solukluk
Ödem ( hafif ? orta ? ağır )
Hepatomegali
Deride çeşitli lezyonlar
Saç değişiklikleri
Apati
Enfeksiyonlara duyarlılık
Kanamaya eğilim
Hipoglisemi atakları
Vitamin, mineral, eser element eksiklikleri ( K, Na, Mg, Cu, Se, Zn, Vit A)
PEM çocuk ölümlerinin başlıca nedenlerinden biridir. Ağır PEM? de ölüm nedenleri:
Erken tedavi evresinde yüksek protein ve enerji içeren uygunsuz diyet uygulamaları
Ödemin diüretikle tedavisi
Tedavide akut evre ve rehabilitasyon evresi ayrımının yapılmaması
Yüksek doz A vitamini uygulanmaması
Erken demir desteği uygulanması
Enfeksiyonların uygun antibiyotikle tedavi edilmemesi
Yüksek sodyum içerikli oral veya intravenöz sıvı tedavisi
Besin alımının monitorize edilmemesi
Gece beslenmeme
Hipoterminin engellenememesi
Hastaneye yatan malnütrisyonlu çocukların değerlendirilmesi amacıyla yapılan bir çalışmada;
Gomez sınıflaması kullanılarak malnütrisyon derecesi; Waterlaw sınıflaması kullanılarak, çocukların akut veya kronik malnütrisyon yönünden değerlendirme yapıldı.
Tüm sınıflamalara göre değerlendirildiğinde malnütrisyonun en çok 6- 12 ay yaşları arasında görüldüğü saptandı.
Malnütrisyona eşlik eden koplikasyonlar değerlendirildiğinde ; anemi % 75 oranı ile ilk sırada yer almaktadır.anemiden sonra en sık saptanan komplikasyonu % 53 ile enfeksiyonlar oluşturmaktardadır. Gastroenterit %21, dehitratasyon % 21, cilt lezyonları % 15 oranında saptanmıştır.
Yapılan başka bir çalışmada;
Çalışma 25(15 kwashiorkor, 10 marasmus) malnnütrisyonlu ve 18 sağlıklı çocuk arasında yapıldı. Protein enerji malnutrisyonlu çocuklarda serum total protein, albumin, tümör nekrozis faktör-alfa ve interlökin- 6düzeylerine bakıldı.
Serum total protein kwashiorkorlu grupta marasmik ve kontrol grubuna göre anlamlı bir şekilde daha düşük bulundu.
Tümör nekrozis faktör alfa düzeyi gruplar arasında farklılık göstermemiştir.
İnterlökin 6 seviyesi ise marasmuslu ve kwashiorkorlu grupta kontrol grubuna göre daha düşük bulunmuştur.
PEM? de ağırlığının puanlandırılması ( McLoren 1967)
Belirti Puan
Ödem 3
Dermatit 2
Ödem + Dermetit 6
Saç değişiklikleri 1
Hepatomegali 1
Serum Albumin ( veya total protein g/ dl )
<1.00 < 3.25 7
1.0 ? 1.45 3.25 ? 3.99 6
1.50 ? 1.99 4.00 ? 4.74 5
2.00 ?2.49 4.75 ? 5.4 4
2.50 ? 2.99 5.50 ? 6.24 3
3.00 ? 3.49 6.25 ? 6.69 2
3.50 ? 3.99 7.00 ? 7.74 1
>4.00 >7.75 0
toplam puan: 0 ?3 arası Marasmus ( beklenen ağırlığın % 67.5 veya daha azına sahip)
4 ? 8 arası marasmik kwashiorkor ( beklenen ağırlığın % 67.5 veya daha azına sahip)
9 ? 15 Kwashiorkor ( beklenen ağırlığın % 67.5 veya daha azına sahip)
PEM? İN TANISI
Hastanın öyküsü.
Beslenme durumunun değerlendirilmesinde beslenme öyküsünün alınması esastır. Öğrenilmesi gereken noktalar:
Son kilo değişikliği ve bu değişikliğin oluş süresi
Diyetteki farklılıklar
GI sistem yakınmaları
Son zamanlarda fark edilen işlevsel kapasite dğişiklikleri
Kronik veya akut hastalık durumları( DM, HT; tiroid gibi hastalıklar)
Kemo terapi ve karsinoma öyküsü
Kronik alışkanlıklar( ilaç, vs.)
FİZİK MUAYENE
Antropometrik ölçümler ve değerlendirme
Doğum ağırlığı: doğum ağırlığı, bebeğin anne karnındaki beslenmesi ile ilgilidir. Düşük doğum ağırlığı sıklığının fazla olması, toplum sağlığı açısından; annelerin beslenmesinin kötü olması, sık aralıklarla gebe kalması, fetüsdeki doğumsal malformasyonlar, genetik hastalıklar gibi nedenlerle olmaktadır.
Vücut ağırlığı: doğumdan sonra vücut ağırlığının değerlendirilmesi yaşa ve boya göre yapılmaktadır. Yaşa göre ağırlık ölçütü, çocuğun aynı cinsiyetteki yaşıtlarına göre durumunun değerlendirilmesinde kullanılır. Büyümenin izlenmesinde iyi bir ölçüttür. Yaşına göre olması gereken ağırlığın % 10 ?15 kaybı hafif, % 25 ? 40 kaybı orta, +,% 40? tan daha fazla kayıp ise ağır malnütrisyonu belirler.
Boy uzunluğu: boy uzunluğu da yaşa göre boy ölçütü ile değerlendirilmektedir. Bir çocuğun yaşıtlarına göre bodur olarak ölçülmesi, sık geçirilmiş enfeksiyonları ve geçmişte yaşanan bir malnütrisyonu ifade etmektedir. Beslenme yetersizliğinden ağırlık kadar etkilenmez ancak kronik hallerde etkilenir.
Üst orta kol çevresi: beş yaş altı çocuklar arasında altı aydan büyük olanlar için ölçülmektedir; 11 cm altı ağır malnütrisyon, 11 ? 12.5 cm ise orta derece malnütrisyon olarak tanımlanır.
Göğüs çevresi baş çevresi oranı: baş çevresinin göğüs çevresine oranı 1 olmalıdır. 1? den küçükse beslenme yetersizliği ve gelişme geriliği vardır.
Biyokimyasal bulgular:
Serum total proteini, albumin / globulin
Serum transferrin, Hb, hematokrit
Serum vitamin A düzeyi serum Zn, Cu, Cr düzeyleri
Serum amino asit oranı
malnutrisyonlu çocuklarda serum leptin, lipid, protein düzeyleri ve antropometrik ölçülerin değerlendirilmesi için yapılan bir çalışmada;
çalışmaya malnutrisyon tanısı ile izlenen36 çocuk, kontrol amaçlı ise 30 çocuk katıldı. Malnutrisyonlu çocukların 21? i marasmus, 15? i kwashiorkordu.
Beklenildiği şekilde PEM tanısı alan çocukların antropometrik ölçüleri, kontrol grubuna göre düşük bulunmuş.
Serum leptin düzeyeri kontrol grubuna göre marasmuslu ve kwashiorkorlu çocuklarda belirgin olarak düşük idi( sırayla, 6.82, 2.09,2.27ng/ml). Ancak marasmus ile kwashiorkorlu çocuklar arasında belirgin bir fark bulunamamış.serum trigliserit ve VLDL düzeyleri kontrol grubuna göre malnütrisyonlu çocuklarda düşük, en düşük düzey ise marasmuslu çocuklarda bulunmuş. Ayrıca marasmuslu ve kwashiorkorlu çocuklarda serum kolesterol düzeyleri kontrol grubuna göre düşük olduğu saptanmış
Malnütrisyonlu çocuklarda serum leptin düzeyinin metabolik dengeyi göstermede önemli bir sinyal olduğu, birçok antropometrik ve biyokimyasal parametre ile uyum göstermesi nedeni ile beslenme durumunun belirlenmesinde kullanılabileceği sonucuna varılmış
Malnütrisyon tedavisinde izlenecek adımlar:
1. Malnütrisyonun derecesi saptanır.
2. Klinik bulgulara göre sınıflandırılır: kwashiorkor, marasmus, marasmik kwashiorkor.
3. PEM?e eşlik eden komplikasyonlar değerlendirilir( gastroenteritler, dehitratasyon, enfeksiyonlar, hipoglisemi, hipotermi, anemi, a vitaminozlar).
4. Hikayesi alınır;
Daha önce aldığı sıvı ve besin tüketimi
Kusma ve diyarenin varlığı, süresi, görülme sıklığı
Ateş, solunum güçlüğü
İdrar miktarı
İştah durumu
Çevre ile iletişimi(dalgınlık, mental durumu)
Geçirmiş olduğu enfeksiyonlar
İştah kaybının olup olmadığı sorulur
Hafif ve Orta PEM? de Tedavi:
Varsa dehidratasyonu düzeltilir
Yoksa veya dehidratasyon düzeldikten sonra enerji ve besin öğeleri olması gereken ağırlık üzerinden miktarı hesaplanır( kısıtlama yapılmaz)
İshal varsa besin türüne dikkat edilir.
Bebekse ve emmeye devam ediyorsa her istediğinde emzirilmeli
Çocuğun yaşına uygun besinlerin doğru ve hijyenik koşullarda hazırlanarak, yeterli miktarlarda verilmesi önemlidir.
Tedavinin ana ilkesi çocuğun yaşına ve durumuna uygun yeterli miktarda protein ve enerjinin verilmesine dayanır
Ağır PEM? de Tedavi
Hastaya az miktarlardan başlayıp uygun koşullarda hazırlanmış, ayına ve yaşına uygun beslenme programı, yavaş yavaş arttırılarak sunulmalıdır.
Başlangıçta enerji ve proteindüşük verilir, sonra arttırılır.
Başlangıçta günde 10 ?12 kez, sonra 6 ? 8 kez beslenir.
Diğer mikro besin öğeleri ve vitaminler de birlikte verilmeli.
Enerji, protein ve sıvı miktarı çocuğun şu andaki ağırlığına göre hesaplanmalı
Malnütrisyonlu hastaya beslenme tedavisi başlama döneminde önerilen protein ve enerji miktarları
Enerji Protein
1. gün 70 ? 80kkal/kg 1 g/kg(kilogram başına 1 gram protein olarak protein gereksinmesi ayarlanır
2. ? 3 gün aynen aynen
4 gün 100 ? 120 kkal/kg 1,5 g/kg
5 gün 120 kkal/kg 1,5 g/kg
6 gün 150 kkal/kg 2 ? 3 g/kg
7 gün aynen aynen
8 gün 175 kkal/ kg 2,5 ? 3 g/kg
9 gün 200 kkal/kg 3 ? 3,5 g/kg
10 gün 200 ? 250 kkal/ kg 4 ? 4,5 g/kg
KORUNMA
Gebelik izleminin düzenli yapılması ve anne sütünün önemi konusunda eğitim verilmesi
Doğum sonrasında bebeğin anne yanına hemen verilmesi ve emzirmeye başlanması
Çocuk sağlığı izleminin düzenli olarak yapılması, izlemde büyüme eğrisinin değerlendirilmesi ve beslenme bilgilerinin verilmesi
Çocuğun ağırlığı yaşına göre henüz ? 2SD? nin altında olmasa bile, ağırlık eğrisinin aşağıya düşmesi durumunda beslenme danışmanlığı ve izlemin sıklaştırılması
Malnütrisyon açısından risk faktörlerine sahip çocukların daha sık izlenmesi ve beslenme danışmanlığına önem verilmesi gerekir